2018 Aviso sobre la transparencia

Abajo está la información sobre su cobertura de Ambetter, inclusive información sobre reclamaciones, autorización previa y más. Para ver un resumen completo de sus beneficios y cobertura, consulte siempre su Evidencia de Cobertura o Resumen de Beneficios. 

A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

Excepto por los servicios de emergencia, siempre debe acceder a los servicios de atención de la salud mediante los proveedores preferenciales que forman parte de nuestra red. Si necesita ver a un proveedor no preferencial/que no pertenece a la red, necesitará coordinar la atención mediante su proveedor de atención primaria (PCP) y obtener nuestra aprobación. Antes de que obtenga tratamiento que no sea urgente o de emergencia, es necesario que aprobemos las citas con cualquier proveedor no preferencial/que no participa en nuestra red.

Si aprobamos su cita con un proveedor no preferencial/que no participa en nuestra red, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando hayamos aprobado la autorización. Si no obtiene nuestra autorización previa, no podemos proporcionarle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será responsable financieramente de todos y cada uno de los pagos.

Cuando recibe atención en uno de nuestros hospitales o salas de emergencia participantes, es posible que algunos proveedores basados en hospitales (por ejemplo, anestesiólogos, radiólogos, patólogos) no estén bajo contrato con nosotros como proveedores preferenciales, también conocidos como proveedores participantes o que pertenecen a nuestra red. Estos proveedores podrían cobrarle la diferencia entre el monto que permitimos y el cargo facturado del proveedor, a esto se le conoce como “facturación del saldo”. Le aconsejamos que antes de iniciar su tratamiento, pregunte sobre los proveedores que le brindarán tratamiento para que pueda entender el estado de participación que tienen con nosotros.

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Típicamente, los proveedores presentarán las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría tener que pagar un servicio cubierto y presentar una reclamación para su reembolso. Esto podría suceder si:

  • Su proveedor no está bajo contrato con nosotros.
  • Se le presenta una emergencia fuera del área.

Si usted pagó servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que pagó, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea responsabilidad financiera suya.

Para solicitar que se le reembolse lo correspondiente a un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación detallada. También necesita presentar una explicación de la razón por la que usted pagó los servicios cubiertos. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter de Superior HealthPlan
Attn: Claims Department
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-3800

Después de recibir su reclamación, le informaremos que ya la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para solucionarla. Haremos esto en un plazo no mayor a 15 días.

Le notificaremos por escrito que ya sea hemos aceptado o rechazado su reclamación para su procesamiento en un plazo de 15 días de haber recibido todos los elementos necesarios para resolver su reclamación. Si aceptamos su reclamación, haremos el pago en un plazo de 5 días hábiles después de notificarle del pago de su reclamación. Si rechazamos su reclamación, le informaremos la razón por la que rechazamos su reclamación. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamación en un plazo de 15 días, se lo informaremos y explicaremos por qué necesitamos tiempo adicional y tomaremos la decisión de aceptar o rechazar su reclamación a más tardar el día 45 después de haberle notificado de la demora.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones. Si su prima no se pone al día antes de que termine su periodo de gracia, podría hacérsele responsable por los servicios que se le hayan proporcionado durante ese periodo.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus facturas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura, tiene un periodo de gracia de tres meses. Durante el primer mes de su periodo de gracia continuaremos pagando las reclamaciones por servicios cubiertos que usted reciba. Si continúa recibiendo servicios durante el segundo y tercer mes de su periodo de gracia, podríamos retener esas reclamaciones. Si su cobertura está en el segundo o tercer mes del periodo de gracia, les notificaremos, a usted y a sus proveedores de atención de la salud, sobre la posibilidad de que las reclamaciones se rechacen. También informaremos al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos (Department of Health and Human Services; HHS) que no ha pagado su prima.

Si no recibe pago de subsidio

Después de pagar su primera factura tiene un periodo de gracia de un mes. Durante este periodo continuaremos cubriendo su atención, pero podríamos retener sus reclamaciones. Les notificaremos, a usted, a sus proveedores y al HHS sobre su incumplimiento de pago y sobre la posibilidad de que sus reclamaciones se rechacen.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento realizado por una aseguradora para recuperar pagos retroactivamente que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, se notifica de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o si hay un cambio de circunstancia, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que AMBETTER solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que su cobertura se canceló por error, se le anima a comunicarse con el departamento de servicios para los afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

“No está disponible en los Manuales/Evidencias de Cobertura.”

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Necesidad médica y autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios médicamente son los que:

  • Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
  • Se sabe que son eficaces para mejorar los resultados de salud, con base en la evidencia científica, las normas profesionales y la opinión de expertos.

Algunos gastos por servicios cubiertos requieren la autorización previa. Debe obtener una autorización previa para ciertos gastos por servicios elegibles dentro de la red.

En los casos de servicios o suministros que requieren una autorización previa, según se indica en la Lista de Beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que el afiliado:

  1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que no pertenece a la red;
  2. Ingrese a una instalación que pertenece a la red por orden de un proveedor que no pertenece a la red; o
  3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que pertenece a la red al que le haya enviado un proveedor que no pertenece a la red.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal del proveedor, como sigue:

  1. Por lo menos 5 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
  2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
  3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos. 
  4. En un plazo de 24 horas de haber ingresado al hospital como paciente hospitalizado para recibir tratamiento de salud mental o abuso de sustancias.
  5. Por lo menos 5 días antes del inicio de la atención de la salud en el hogar.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

  1. En caso de las situaciones de solicitudes inmediatas, en un día hábil, cuando la falta de tratamiento pueda ocasionar una visita a la sala de emergencia o el ingreso a emergencias.
  2. En caso de revisiones concurrentes urgentes, en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  3. En caso de solicitudes previas a un servicio urgente, en un plazo de 72 horas a partir de la fecha en que se reciba la solicitud. 
  4. En caso de solicitudes previas a un servicio no urgente, en un plazo de 5 días, pero no más de 15 días a partir del momento en que se reciba la solicitud.
  5. En caso de las solicitudes posteriores al servicio, en un plazo de 30 días del calendario a partir del momento en que se reciba la solicitud.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirían o no se cubrirían.

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

Los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa antes de una emergencia. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Solicitud de una excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el proveedor que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al proveedor que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción estándar, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos. 

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el proveedor que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al proveedor que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si denegamos una solicitud de excepción estándar o excepción acelerada, el afiliado, la persona que el afiliado designe o el proveedor que receta al afiliado puede solicitar que una organización revisora independiente revise la solicitud de excepción original y la denegación subsiguiente de dicha solicitud. Tomaremos nuestra determinación sobre la solicitud de revisión externa de la excepción y notificaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al proveedor que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de haber recibido la solicitud, si la solicitud original fue para una excepción acelerada.

Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción estándar, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta. Si otorgamos la revisión externa de una solicitud de excepción acelerada, proporcionaremos la cobertura del medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-877-687-1196.

I) Coordinación de Beneficios

La disposición de Coordinación de Beneficios (Coordination of Benefits; COB) se aplica cuando una persona tiene cobertura de atención de la salud en virtud de más de un Plan. Plan se define abajo.

Las reglas para determinar el orden de los beneficios rigen el orden en el que cada plan pagará una reclamación por beneficios. Al plan que paga primero se le denomina plan primario. El plan primario debe pagar los beneficios de acuerdo a los términos y condiciones de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los Planes tengan un total del 100 por ciento del Gasto Permitido total.