Aviso Sobre Beneficios Obligatorios Específicos

El propósito de este aviso es informarle sobre determinadas coberturas y/o beneficios que se ofrecen en virtud de su contrato con Ambetter de Superior HealthPlan.

Mastectomía o disección de ganglios linfáticos

Estadía mínima de internación: Si debido al tratamiento de cáncer de mama, una persona cubierta por este plan se somete a una mastectomía o disección de ganglios linfáticos, el plan le brindará cobertura de internación hospitalaria por un mínimo de:

  1. 48 horas después de una mastectomía, y
  2. 24 horas después de una disección de ganglios linfáticos.

No es obligatorio cumplir con una cantidad mínima de horas de internación si la persona cubierta que recibe el tratamiento y el médico tratante determinan que lo conveniente es un periodo más breve de internación hospitalaria.

Prohibiciones: No podemos (a) negarle la elegibilidad o continuidad de la elegibilidad a una persona cubierta, o no renovarle este plan solo para evitar cubrir las horas mínimas de internación; (b) realizar pagos en dinero o descuentos para alentar a una persona cubierta a aceptar menos de las horas mínimas de internación; (c) reducir o limitar el monto que debe cobrar el médico tratante, ni sancionarlo de otro modo, por haber exigido que la persona cubierta quede internada por un mínimo de horas, o (d) proporcionarle incentivos financieros o de otra naturaleza al médico tratante para motivarlo a brindar atención por un periodo inferior al de las horas mínimas.

Si una persona cubierta por este plan tiene inquietudes sobre lo señalado anteriormente, debe comunicarse con Ambetter de Superior HealthPlan al 1-877-687-1196 Relay Texas/TTY 1-800-735-2989, o escribirnos a:

Ambetter from Superior HealthPlan
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741

Cobertura y/o beneficios para la cirugía reconstructiva después de una mastectomía (inscripción)

Las personas cubiertas reciben cobertura y/o beneficios para una cirugía reconstructiva tras una mastectomía, que incluye:

  1. todas las etapas de reconstrucción de la mama donde se realizó la mastectomía;
  2. cirugía y reconstrucción de la otra mama para lograr una apariencia simétrica, y
  3. prótesis y tratamiento por complicaciones físicas, incluidos linfedemas, en todas las etapas de la mastectomía.

La cobertura y/o beneficios deben proporcionarse de un modo considerado adecuado en consulta con el médico tratante y la persona cubierta.

Prohibiciones: No podemos (a) ofrecerle a la persona cubierta un incentivo financiero para que desista de la reconstrucción de la mama o renuncie a la cobertura y/o los beneficios mencionados arriba; (b) condicionar, limitar o negar la elegibilidad o continuidad de elegibilidad a una persona cubierta para inscribirse en el plan o no renovarle el plan simplemente para evitar brindar la cobertura y/o los beneficios señalados arriba, ni (c) reducir o limitar el monto que debe cobrar el médico o proveedor, ni sancionarlo, o proporcionarles un incentivo financiero para inducirlos a brindar atención a una persona cubierta de modo inconsistente con la cobertura y/o los beneficios señalados arriba.

Si una persona cubierta por este plan tiene inquietudes sobre lo señalado anteriormente, debe comunicarse con Ambetter de Superior HealthPlan al 1-877-687-1196 Relay Texas/TTY 1-800-735-2989, o escribirnos a:

Ambetter from Superior HealthPlan
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741

Exámenes para la detección del cáncer de próstata

Se otorgan beneficios a cada miembro masculino cubierto para que se efectúe un examen de diagnóstico reconocido en medicina para la detección del cáncer de próstata. Entre los beneficios se incluyen:

  1. un examen físico para la detección del cáncer de próstata, y
  2. una prueba de antígeno prostático específico para cada miembro masculino cubierto que:
    • tenga al menos 50 años de edad, o
    • tenga al menos 40 años de edad y antecedentes familiares de cáncer de próstata u otro factor de riesgo de cánce de próstata.

Si una persona cubierta por este plan tiene inquietudes sobre lo señalado anteriormente, debe comunicarse con Ambetter de Superior HealthPlan al 1-877-687-1196 Relay Texas/TTY 1-800-735-2989, o escribirnos a:

Ambetter from Superior HealthPlan
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Internación tras el nacimiento de un niño

Las personas con cobertura por maternidad/nacimiento podrán recibir internación hospitalaria tanto para la madre como para el niño recién nacido en un establecimiento de atención médica por un mínimo de:

  1. 48 horas tras un parto vaginal sin complicaciones, y
  2. 96 horas tras un parto por cesárea sin complicaciones.

Este beneficio no obliga a una mujer elegible para recibir cobertura por maternidad/nacimiento a (a) dar a luz en un hospital u otro establecimiento de salud ni a (b) permanecer en un hospital u otro establecimiento de atención médica por la cantidad mínima de horas tras el nacimiento de su hijo.

Si una madre o su hijo recién nacido cubiertos reciben el alta antes de que finalice el plazo de 48 o 96 horas, le brindaremos cobertura de atención posparto. La atención posparto incluye educación para padres, asistencia y asesoramiento en lactancia materna y lactancia con biberón, y análisis clínicos necesarios y adecuados. Se brindará atención a través de un médico, enfermera titulada u otro proveedor de salud pertinente y autorizado, y la madre tendrá la opción de recibir la atención en su casa, en el consultorio del proveedor o en un centro de atención médica.

Prohibiciones. No podemos (a) modificar las condiciones de esta cobertura debido a que una persona cubierta solicite una cobertura menor a la mínima exigida; (b) ofrecerle a la madre incentivos financieros u otro tipo de compensación para que renuncie a la cantidad mínima de horas exigidas; (c) negarnos a aceptar la recomendación de un médico respecto de un periodo determinado de internación hospitalaria determinado en consulta con la madre, si el periodo recomendado por el médico no excede las pautas de cuidado prenatal establecidas por asociaciones profesionales reconocidas a nivel nacional de obstetras y ginecólogos o de pediatras; (d) reducir los pagos o reembolsos a un valor inferior a los honorarios estipulados por usos y costumbres, o (f) sancionar a un médico por recomendar la internación hospitalaria de la madre o su hijo recién nacido.

Si una persona cubierta por este plan tiene inquietudes sobre lo señalado anteriormente, debe comunicarse con Ambetter de Superior HealthPlan al 1-877-687-1196 Relay Texas/TTY 1-800-735-2989, o escribirnos a:

Ambetter from Superior HealthPlan
5900 E. Ben White Blvd.
Austin, TX 78741

Cobertura de pruebas para la detección del cáncer colorrectal

Los beneficios se otorgan a las personas inscritas en el plan que tengan 50 años de edad o más y estén en riesgo normal de desarrollar cáncer de colon, a fin de cubrir los gastos de un examen de detección de cáncer colorrectal reconocido en medicina. Los beneficios incluyen que la persona cubierta pueda elegir entre las dos opciones siguientes:

  1. un análisis de sangre oculta en heces por año y una sigmoidoscopia flexible que se realiza cada cinco años, o
  2. una colonoscopia cada 10 años.

Si una persona cubierta por este plan tiene inquietudes sobre lo señalado anteriormente, debe comunicarse con Ambetter de Superior HealthPlan al 1-877-687-1196 Relay Texas/TTY 1-800-735-2989, o escribirnos a:

Ambetter from Superior HealthPlan
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Cobertura de pruebas para la detección del virus del papiloma humano, el cáncer de ovario y el cáncer de cuello uterino

Se brinda cobertura a cada mujer inscrita en el plan que tenga 18 años o más por los gastos de un examen de diagnóstico anual reconocido en medicina para la detección temprana del cáncer de ovario y cuello uterino. La cobertura obligatoria indicada en esta sección incluye un análisis de sangre del antígeno del cáncer 125 (CA 125) y, al menos, un examen de Papanicolaou convencional o un examen de detección que use métodos de citología en base líquida, aprobados por la FDA, solos o en combinación con un examen aprobado por la FDA para la detección del virus del papiloma humano.

Aviso de cobertura por daño cerebral adquirido

Su cobertura de plan de beneficios de salud por daño cerebral adquirido incluye los siguientes servicios cuando son médicamente necesarios:

  • Terapia de rehabilitación cognitiva
  • Terapia de comunicación cognitiva
  • Rehabilitación y terapia neurocognitivas
  • Pruebas y tratamientos neuroconductuales, neurofisiológicos, neuropsicológicos y psicofisiológicos
  • Rehabilitación y terapia de neurofeedback
  • Servicios de transición posagudos y servicios de reincorporación a la comunidad, incluidos servicios de tratamiento ambulatorio diurno u otros servicios de tratamiento para pacientes posagudos.

Gastos razonables relacionados con la reevaluación periódica de la atención de un individuo cubierto por el plan que ha sufrido un daño cerebral adquirido, que inicialmente no responde al tratamiento pero que más adelante sí lo hace, y en cuyo momento los servicios de rehabilitación cognitiva estarían cubiertos.

El hecho de que un daño cerebral adquirido no derive en una internación o tratamiento para agudos no afecta el derecho del asegurado o miembro de recibir los tratamientos o servicios anteriores en función de su padecimiento. Se pueden recibir servicios o tratamiento para pacientes posagudos en cualquier establecimiento donde tales servicios se brinden de manera legal, incluidos hospitales de rehabilitación para pacientes agudos o posagudos y centros de ayuda con la vida diaria regulados por el Código de Salud y Seguridad.

Para obtener información adicional sobre sus derechos, comuníquese con el Departamento de Seguros de Texas. Su página web es www.tdi.texas.gov. Su número de teléfono gratuito es 1-800-252-3439. Su dirección es 333 Guadalupe Street, Austin, TX 78701.