Requisitos de Autorización Previa Para el Mercado de Seguros Médicos

 

Ambetter de Superior HealthPlan (Ambetter) es responsable de garantizar la necesidad médica y la idoneidad de todos los servicios de atención médica para los miembros inscritos. Para algunos servicios, se requiere una revisión clínica y la aprobación de una autorización previa antes de que se preste el servicio.

La siguiente página web ofrece una lista de los servicios cubiertos por Ambetter que requieren autorización previa:

Lista de autorización previa del Mercado de Seguros Médicos (PDF)

Para acceder a los índices de aprobación y denegación de autorizaciones previas para servicios de atención médica de Ambetter haga clic en el siguiente enlace:

Además, el sitio web de Ambetter dispone de una herramienta electrónica que proporciona información específica sobre el código de procedimiento para los servicios, insumos, equipos y medicamentos administrados por médicos (CAD, por sus siglas en inglés) que requieren autorización previa. Para ver la herramienta de preevaluación de la autorización previa, Prior Authorization Prescreen Tool, de Ambetter ingrese al siguiente enlace:

Mercado de Seguros Médicos

Para acceder a las herramientas de preevaluación de la autorización previa de Medicaid y CHIP, Medicare y STAR+PLUS MMP, visite:

Medicaid y CHIP | Medicare Advantage | STAR+PLUS MMP

Consulte las secciones siguientes para obtener información y requisitos de autorización previa adicionales.

Las emergencias de salud física y del comportamiento, como las afecciones que ponen en riesgo la vida y los servicios posteriores a la estabilización, no requieren autorización previa. 

Estas incluyen las admisiones no electivas, las hospitalizaciones (incluidas las posteriores a los servicios de emergencia) y la estabilización del paciente, que no requieren autorización previa.

Todas las hospitalizaciones requieren «notificación» de la admisión a más tardar el siguiente día hábil a partir de la fecha de admisión. Tras la notificación de la admisión, se lleva a cabo una revisión simultánea y/o retrospectiva de la utilización para confirmar la necesidad médica continua de la hospitalización del paciente. Los proveedores de las instalaciones deben consultar la sección Notificación de admisión y revisión simultánea de esta página web para obtener más detalles e información.

Los servicios profesionales prestados durante una hospitalización necesaria desde el punto de vista médico no requieren autorización por separado.

Como Plan de Beneficios de Proveedores Exclusivos (EPBP, por sus siglas en inglés), los beneficios cubiertos por Ambetter no incluyen los servicios de proveedores no preferidos, con algunas excepciones. Estos incluyen los servicios de emergencia y los servicios de proveedores no preferidos que sean necesarios desde el punto de vista médico y estén autorizados previamente.

Se requiere autorización previa antes de la prestación de cualquier tipo de servicio de atención médica, insumo, equipo y medicamento administrado por médicos (CAD) sin carácter de emergencia, suministrado por un proveedor no preferido.

Es responsabilidad del profesional que presta, ordena o deriva iniciar la solicitud de autorización previa para los servicios de atención de la salud sin carácter de emergencia proporcionados por un proveedor no preferido. Esta solicitud deberá revisarse para determinar la necesidad médica de aprobar la prestación de atención fuera de la red de proveedores preferidos de Ambetter, en los casos en que no haya un proveedor preferido disponible para prestar el servicio correspondiente. Si un proveedor preferido está disponible para la prestación del servicio solicitado, la solicitud de autorización previa puede ser denegada y redireccionada a un proveedor preferido.

Los proveedores a cargo del requerimiento deben iniciar una solicitud de autorización previa para los servicios de atención médica sin carácter de urgencia antes de brindar el servicio, equipo sanitario o medicamento administrado por médicos (CAD) que se pide.

Se recomienda que las solicitudes de autorización previa se presenten con un mínimo de 5 días laborables antes de la fecha deseada de inicio del servicio. 

Información de contacto por fax, teléfono e Internet

Las solicitudes de autorización previa se pueden enviar por teléfono, fax o Internet a través del portal seguro para proveedores de Ambetter.  Los miembros y proveedores disponen de ayuda para la autorización previa de lunes a viernes, entre las 6:00 a. m. y las 6:00 p. m., hora del centro, siempre que no se trate de un día festivo legal, y entre las 9:00 a. m. y las 12:00 p. m., hora del centro, los sábados, domingos y días festivos legales. A continuación se detalla la información de contacto para todos los servicios que requieren autorización previa:    

  • Números de teléfono para autorizaciones previas:
    • Salud física: 1-877-687-1196
    • Salud del comportamiento: 1-877-687-1196
    • Medicamentos administrados por médicos (CAD): 1-877-687-1196 , ext. 22272
    • Medicamentos recetados: 1-866-399-0928
    • Radiología eimágenes cardíacas: 1-877-687-1196
    • Procedimientos quirúrgicos musculoesqueléticos: 1-855-336-4391
  • Números de fax para autorización previa:
    • Salud física: 1-855-537-3447
    • Salud del comportamiento: 1-844-307-4442
    • Medicamentos administrados por médicos (CAD): 1-866-562-8989
    • Medicamentos recetados: 1-866-399-0929
    • Radiología e imágenes cardíacas: 1-800-784-6864
    • Procedimientos quirúrgicos musculoesqueléticos: 1-833-409-5393
  • Información demográfica y clínica
    • Para garantizar que la revisión acerca de la necesidad médica de una solicitud de autorización previa pueda procesarse oportunamente para su determinación, se debe incluir la siguiente información con cada solicitud de autorización previa:
      • información del miembro (nombre del miembro, fecha de nacimiento del miembro, número de ID de miembro Ambetter); e
      • información del proveedor (nombre del proveedor prestatario, NPI [Identificador Nacional de Proveedores] y TIN [Número de Identificación Fiscal]): y
      • firma y orden del médico; y
      • especificación y descripción del servicio, insumo, equipo o código(s) y descripción del procedimiento/servicio de los medicamentos administrados por médicos (CPT [terminología actualizada de procedimientos médicos], HCPC [código de procedimiento común de atención médica], NDC [código nacional de fármaco]); y
      • diagnóstico/condiciones pertinentes asociados a la necesidad del servicio (ICD-10); y
      • la información objetiva clínica necesaria para respaldar la necesidad del servicio solicitado; y
      • la(s) fecha(s) de inicio y finalización del servicio; y
    • En función de la solicitud, también se pueden requerir información y documentación clínicas específicas para completar la revisión de la necesidad médica.
  • Criterios de evaluación
    • Las decisiones de revisión de la utilización se toman en función de las prácticas clínicas generalmente aceptadas, teniendo en cuenta las circunstancias especiales de cada caso que puedan requerir una excepción a la norma. Se aplican criterios de evaluación clínica para revisar la necesidad médica del servicio solicitado. Si el personal no puede confirmar la necesidad médica de una autorización previa, un médico/director médico con licencia de Texas revisa el caso e incluye la oportunidad de un debate entre pares con el proveedor prestatario/solicitante antes de emitir cualquier determinación adversa.
    • Al menos una vez al año, se completa una evaluación para validar la uniformidad de los criterios que aplican los revisores clínicos en la revisión de casos. Ambetter no incentiva financieramente a los médicos u otras personas en la toma de decisiones respecto de las revisiones de utilización; asimismo, la política y los criterios de gestión de la utilización no alientan decisiones que conduzcan a una subutilización.
    • Las siguientes pautas se utilizan para tomar decisiones acerca de la necesidad médica —de manera individual, caso por caso—, sobre la base de la información proporcionada respecto del estado de salud del miembro, según corresponda:
      • Leyes y reglas
      • federales y estatales.
      • Criterios de Interqual®.
      • Lineamientos clínicos exclusivos.
  • Solicitudes telefónicas

Las solicitudes telefónicas de autorización previa requieren la presentación posterior de la documentación e información clínica correspondientes para facilitar la revisión de la necesidad médica de la solicitud.

Para acceder a los números de teléfono de autorización previa para cada tipo de servicio pertinente, consulte la sección Información de contacto por fax, teléfono e Internet de esta página web en la sección Procedimientos y requisitos.

  • Solicitudes por fax

Ambetter alienta a los proveedores a incluir un formulario de Solicitud de autorización completo con todas las solicitudes de autorización previa enviadas por fax.

Para obtener formularios de Solicitud de autorización para los servicios correspondientes, visite la página web de Formularios de proveedores de Ambetter.

Junto a toda solicitud de autorización que se envíe por fax, se debe adjuntar la documentación clínica correspondiente y la información necesaria para revisar dicha solicitud.   

Consulte la Lista de contactos de fax para autorizaciones previas en esta página web para obtener los números de fax correspondientes a cada tipo de servicio.

  • Identificadores de los proveedores

Al enviar una solicitud de autorización o proporcionar la notificación de la admisión hospitalaria de un paciente por fax, teléfono o a través del  Portal seguro para proveedores de Ambetter, se deben proporcionar el Número de Identificación Fiscal y el Identificador Nacional de Proveedores (TIN y NPI, respectivamente, por sus siglas en inglés) utilizados para facturar el reclamo después de prestar el servicio.

Es muy importante que el NPI y el TIN suministrados para la solicitud de autorización sean los mismos NPI y TIN que se incluirán en el reclamo.

Si los identificadores del proveedor en la autorización no coinciden con los del reclamo, este último podría denegarse incluso si se hubiera aprobado la solicitud de autorización. Los proveedores están obligados a apelar el/los reclamo(s) denegado(s) en esta situación. 

  • Los solicitudes incompletas

Si una solicitud de autorización previa no incluye la información demográfica y/o clínica necesaria para completar la revisión de necesidad médica de la solicitud, se realizarán 2 llamados telefónicos con el fin de obtener la documentación/información que falta.

Si no se recibe la información clínica de la manera requerida, la solicitud de autorización previa se enviará a un director médico para que proceda a una determinación en función de la información clínica disponible.

La Lista de medicamentos preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) de Ambetter de Superior HealthPlan es la nómina de medicamentos cubiertos disponibles a través de las farmacias de la red. La PDL de Ambetter de Superior  HealthPlan está bajo la constante evaluación del Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics, P&T) de Ambetter para promover el uso adecuado y rentable de medicamentos.  El Comité está compuesto por directores médicos y de farmacia, y por médicos, farmacéuticos y otros profesionales de la salud.

Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa u otras limitaciones en virtud de la recomendación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) para un uso seguro y eficaz.

  • Las decisiones de necesidad médica para las solicitudes no aceleradas de autorización previa de beneficios para recetas de pacientes ambulatorios se finalizan, y la notificación de la determinación se envía al miembro y al proveedor que emite la receta, dentro de los 3 días corridos. 
  • Las decisiones de necesidad médica para la revisión simultánea de medicamentos recetados o infusiones intravenosas de pacientes ambulatorios se finalizan, y la notificación de la determinación se proporciona al miembro y al proveedor que emite la receta, a más tardar 30 días antes de la fecha en que se interrumpa el suministro de medicamentos recetados o infusiones intravenosas.
  • Las solicitudes urgentes/aceleradas de autorización previa de los beneficios para recetas de pacientes ambulatorios se finalizan, y la notificación de la determinación se proporciona dentro del plazo adecuado a las circunstancias relacionadas con la prestación de los servicios al miembro y a la condición del miembro, lo que normalmente ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la solicitud urgente de autorización previa.

Para obtener una lista completa de los requisitos de autorización previa, consulte:


Servicios de salud física, insumos y equipos, servicios de salud del comportamiento, medicamentos administrados por médicos (CAD)

Tipo de solicitud   Plazo para la notificación de
autorización previa
Rutina    3 días corridos 
Urgente/acelerada    72 horas

    

Beneficios de farmacia 

Tipo de solicitud

Plazo para la notificación de
autorización previa

Rutina 

3 días corridos 

Simultánea

30 días antes de la interrupción del
medicamento

 

Se requiere autorización previa para todas las admisiones hospitalarias electivas.  NO se requiere autorización previa para cualquier admisión urgente o de emergencia de pacientes hospitalizados que no se hubiera programado con anterioridad.

La notificación de las admisiones no electivas para pacientes hospitalizados se requiere a más tardar al cierre del siguiente día hábil.

El incumplimiento de la notificación dentro del plazo requerido dará lugar a una denegación por notificación tardía, a menos que un contrato de Superior indique lo contrario.

Para notificar una admisión hospitalaria, consulte los números de teléfono y fax que se encuentran a continuación:

Inpatient Admissions

Contacto

Teléfono

Fax

 

Autorizaciones de salud física para pacientes hospitalizados

1-877-687-1196

1-800-380-6650

Autorizaciones de salud del comportamiento para pacientes hospitalizados

1-877-687-1196

1-844-824-9016


La revisión de la utilización simultánea para determinar la necesidad médica de los días de internación para un paciente hospitalizado se completa dentro de las 24 horas siguientes a larecepción de la notificación de admisión y de la historia clínica.

La revisión de la utilización simultánea para
determinar la necesidad médica de los días de internación para un paciente hospitalizado se completa dentro de las 24 horas siguientes a la recepción de la notificación de admisión y de la historia clínica.

  • Centene Company of Texas, LP (Licencia n.° 4167) Salud física y del comportamiento
  • Texas National Imaging Associates, Inc. (Licencia n.° 5258) – Radiología e imágenes cardíacas
  • Turningpoint Healthcare Solutions, LLC (Licencia n.° 2395464) – Procedimientos quirúrgicos musculoesqueléticos
  • Envolve Pharmacy Solutions, Inc. (Licencia n.° 1774935) – Servicios de recetas