A) Responsabilidad fuera de la red y facturación del saldo

Excepto por los servicios de emergencia, siempre debe acceder a los servicios de atención de la salud mediante los proveedores preferenciales que forman parte de nuestra red. Si necesita ver a un proveedor no preferencial/que no pertenece a la red, necesitará coordinar la atención mediante su proveedor de atención primaria (PCP) y obtener nuestra aprobación. Antes de que obtenga tratamiento que no sea urgente o de emergencia, es necesario que aprobemos las citas con cualquier proveedor no preferencial/que no participa en nuestra red.

Si aprobamos su cita con un proveedor no preferencial/que no participa en nuestra red, su copago y deducible no cambiarán. Le informaremos cuando hayamos aprobado la autorización. Si no obtiene nuestra autorización previa, no podemos proporcionarle ningún beneficio, cobertura o reembolso. Usted será responsable financieramente de todos y cada uno de los pagos.

Aviso de prohibición de facturación del saldo: Según el Código de seguros de Texas (Texas Insurance Code) §§ 1301.0053 (Atención de emergencia), 1301.164 (Proveedores en instalaciones fuera de la red), and 1301.165 (Proveedores de imágenes de diagnóstico o servicios de laboratorio fuera de la red), se prohíbe que los Proveedores fuera de la red facturen a un afiliado, participante o persona inscrita, una cantidad mayor que el copago, coseguro o deducible aplicable de acuerdo con el plan del asegurado, participante o persona inscrita. El Plan deberá reembolsar al proveedor fuera de la red según la tarifa usual o acostumbrada o según la tarifa acordada entre el Plan y el Proveedor fuera de la red para la provisión de los servicios y cualquier suministro relacionado con esos servicios.

Descripción del Plan de Ambetter (PDF)

DIR HBP Anual (PDF)

HBP DIR (PDF)

B) Presentación de reclamaciones de los afiliados

Típicamente, los proveedores presentarán las reclamaciones en representación suya, pero en ocasiones usted podría tener que pagar un servicio cubierto y presentar una reclamación para su reembolso. Esto podría suceder si:

• Su proveedor no está bajo contrato con nosotros.
• Se le presenta una emergencia fuera del área.

Si usted pagó por servicios que nosotros pactamos cubrir, puede solicitar que se le reembolse el monto que pagó, menos cualquier deducible, copago o costo compartido que sea responsabilidad financiera suya.

Para solicitar reembolso por un servicio cubierto, necesita obtener del proveedor una copia de la reclamación o factura detallada, en inglés o con traducción al inglés incluida.  También necesita presentar el formulario de reclamación de reembolso del afiliado acompañado de los documentos requeridos indicados en el formulario que encontrará en el sitio web del plan de salud bajo “Materiales y formularios para los afiliados”. Envíenos esto a la dirección siguiente:

Ambetter from Superior HealthPlan
Attn: Claims Department – Member Reimbursement
P.O. Box 5010
Farmington, MO 63640-3800

Después de recibir su reclamación, le informaremos que ya la recibimos, iniciaremos la investigación y solicitaremos todos los elementos necesarios para solucionarla. Haremos esto en un plazo no mayor a 15 días.

Le notificaremos por escrito que ya sea hemos aceptado o rechazado su reclamación para su procesamiento en un plazo de 15 días de haber recibido todos los elementos necesarios para resolver su reclamación. Si aceptamos su reclamación, haremos el pago en un plazo de 5 días hábiles después de notificarle del pago de su reclamación. Si rechazamos su reclamación, le informaremos la razón por la que rechazamos su reclamación. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamo dentro de los 15 días, le avisaremos y explicaremos por qué necesitamos más tiempo, y tomaremos nuestra decisión para aceptar o rechazar su reclamo a más tardar dentro de los 45 días después de nuestro aviso del retraso, para los reclamos en papel, o a más tardar dentro de los 30 días después que nuestro aviso sobre el retraso, para los reclamos electrónicos.

C) Periodos de gracia y reclamaciones pendientes

Si no paga su prima para la fecha límite, entrará en un periodo de gracia. Éste es un tiempo adicional que le damos para pagar (entendemos que a veces hay cosas que se presentan inesperadamente).

Durante su periodo de gracia seguirá teniendo cobertura. Sin embargo, si no paga antes de que el periodo de gracia termine, corre el riesgo de perder su cobertura. Durante el periodo de gracia, podríamos retener —o dejar pendiente— el pago de sus reclamaciones. Si su prima no se pone al día antes de que termine su periodo de gracia, podría hacérsele responsable por los servicios que se le hayan proporcionado durante ese periodo.

Si su cobertura se cancela por no haber pagado la prima, no será elegible para volver a inscribirse con nosotros otra vez hasta el periodo de Inscripción abierta o Inscripción Especial. De manera que ¡asegúrese de pagar sus primas a tiempo!

Si recibe pago de subsidio

Se concederá un periodo de gracia de 90 días para el pago de cada prima después de la primera prima. Durante el periodo de gracia, la póliza continúa en efecto.

Si no se recibe el pago completo de la prima en el periodo de gracia, se terminará la cobertura el último día del primer mes durante el periodo de gracia, si se reciben créditos de impuestos a la prima con antelación.

Continuaremos pagando todas las reclamaciones adecuadas por los servicios cubiertos que se proporcionaron a la persona inscrita durante el primer y segundo mes del periodo de gracia y puede que se queden pendiente las reclamaciones por los servicios cubiertos que se proporcionaron a la persona inscrita en el tercer mes del periodo de gracia. Notificaremos a NHS de la falta de pago de las primas, a la persona inscrita, así como también a los proveedores de la posibilidad de que se denieguen las reclamaciones cuando la persona inscrita está en el tercer mes del periodo de gracia. Continuaremos recogiendo los créditos de impuestos anticipados para la prima de las personas inscritas del Departamento de Hacienda y devolveremos los créditos de impuestos para la prima con antelación en nombre de las personas inscritas correspondiente al segundo y tercer mes del periodo de gracia si la persona inscrita agota su periodo de gracia tal como se describe más arriba. Una persona inscrita no es elegible para volverse a inscribir una vez que se le ha cancelado su póliza, a no ser que la persona inscrita tenga una circunstancia de inscripción especial como un matrimonio o nacimiento en la familia o durante los periodos anuales de inscripción abierta.

Si no recibe pago de subsidio

Se concederá un periodo de gracia de 30 días para el pago de cada prima después de la primera prima. Durante el periodo de gracia, la póliza continúa en efecto.

Los pagos de la prima se han de pagar por adelantado, según el mes calendario. Los pagos mensuales se han de pagar el primer día o antes del primer día del mes para que la cobertura sea efectiva durante ese mes. Esta provisión significa que si alguna prima requerida no se paga en la fecha o antes de la fecha debida, se puede pagar durante el periodo de gracia.  Durante el periodo de gracia, el contrato permanecerá en efecto; sin embargo, las reclamaciones por los servicios suministrados a la persona inscrita pueden permanecer pendientes durante el periodo de gracia. Notificaremos a NHS, según sea necesario, de la falta de pago de las primas, a la persona inscrita, así como también a los proveedores de la posibilidad de que se denieguen las reclamaciones cuando la persona inscrita está en el periodo de gracia.

D) Denegaciones retroactivas

La "denegación retroactiva de una reclamación pagada previamente” o “denegación retroactiva de pago” significa todo intento retroactivo realizado por una aseguradora para recuperar pagos  que ya haya pagado a un proveedor con respecto a una reclamación reduciendo otros pagos que se le deban actualmente a dicho proveedor, reteniéndolos o asignándolos a cuenta de pagos futuros o en cualquier otra forma que reduzca o afecte los pagos de reclamaciones futuras que deban realizarse al proveedor.

Hay casos en los que las reclamaciones pueden denegarse retroactivamente si recibió servicios de un proveedor o de instalaciones que no participan en nuestra red, cancela la cobertura con Ambetter, proporciona notificación de otra cobertura tardíamente debido a una cobertura nueva o tiene un cambio de circunstancias, como divorcio o matrimonio. Esto ocasiona que Ambetter from Superior Health solicite al proveedor la recuperación del pago.

Si cree que la denegación es un error, se le anima a comunicarse con el Departamento de Servicios para los Afiliados llamando al número que aparece en su tarjeta de identificación.

E) Recuperación de sobrepagos

Los afiliados pueden llamar para solicitar que se les reembolse toda prima que hayan pagado en exceso. Los reembolsos se procesan mediante dos métodos: electrónicamente o mediante un cheque manual. El tipo de reembolso que se emite depende del método con que se hayan realizado los pagos. Los pagos hechos con una tarjeta de débito/crédito mediante eCashiering, IVR, pago automático, portal de afiliados, así como pagos de tarjeta de crédito enviados a nuestro proveedor de caja fuerte se reembolsarán mediante eCashiering. Los pagos que se hayan hecho mediante eCheck también se reembolsarán electrónicamente. Los pagos que se hayan hecho con un cheque a nuestro proveedor de caja fuerte y los pagos que se hayan procesado en nuestras instalaciones en Little Rock deben reembolsarse manualmente mediante un cheque activo.

F) Autorización previa

Los servicios sólo están cubiertos si son necesarios desde el punto de vista médico. Los servicios necesarios médicamente son los que:

• Representan el nivel de servicio más apropiado para el afiliado, tomando en consideración los beneficios y daños potenciales.
• Se sabe que son eficaces para mejorar los resultados de salud, con base en la evidencia científica, las normas profesionales y la opinión de expertos.

Algunos servicios cubiertos requieren autorización previa. Sin embargo, hay algunos servicios cubiertos para los cuales debe obtener la autorización previa.

En los casos de servicios o suministros que requieren una autorización previa, según se indica en la Lista de Beneficios, usted debe obtener nuestra autorización antes de que usted o su dependiente afiliado:

1. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que no pertenece a la red;
2. Ingrese a una instalación que pertenece a la red por orden de un proveedor que no pertenece a la red; o
3. Reciba un servicio o suministro de un proveedor que pertenece a la red al que usted o su dependiente afiliado haya sido referido por un proveedor que no pertenece a la red.

Las solicitudes de Autorización Previa deben recibirse por teléfono, efax o mediante el portal del proveedor, como sigue:

1. Por lo menos 5 días antes del ingreso electivo como paciente hospitalizado en un hospital, instalaciones de atención prolongada o de rehabilitación o instalaciones de atención a pacientes desahuciados.
2. Por lo menos 30 días antes de la evaluación inicial para recibir servicios de trasplante de órganos.
3. Por lo menos 30 días antes de recibir servicios de ensayos clínicos.
4. Dentro de las 24 horas de cualquier admisión hospitalaria, inclusive las admisiones hospitalarias emergentes.
5. Al menos 5 días previos al inicio programado de los servicios de atención en el hogar, excepto los afiliados que necesiten servicios de atención en el hogar después del alta del hospital.

Después de que se haya solicitado la autorización previa y toda la documentación requerida o correspondiente se haya enviado, les notificaremos, a usted y a su proveedor, si la solicitud se ha aprobado como sigue:

1. Para servicios que requieren autorización previa, en un plazo de 3 días hábiles desde la recepción.
2. Para revisión concurrente, en un plazo de 24 horas desde la recepción de la solicitud.
3. Para tratamiento después de la estabilización, o de enfermedad potencialmente mortal, dentro del marco de tiempo apropiado para las circunstancias, y enfermedad del afiliado, pero no después de una hora de la recepción de la solicitud.
4. Para solicitudes después del servicio, en un plazo de 30 días hábiles desde la recepción de la solicitud.

Cuando no se obtiene la autorización previa

Si no se cumple con los requisitos de autorización previa, los beneficios se reducirían o no se cubrirían.  

Los proveedores de la red no pueden cobrarle a usted por servicios para los que ellos no obtuvieron autorización previa, como se requiere.

En casos de emergencia, los beneficios no se reducirán por no haber cumplido con los requisitos de la autorización previa. Sin embargo, usted debe comunicarse con nosotros lo antes posible, dentro de lo razonable, después de que ocurra la emergencia.

G) Plazos de excepciones de medicamentos y responsabilidades de los afiliados

Solicitud de una excepción estándar

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el proveedor que receta a un afiliado puede solicitar que se revise en forma estándar una decisión que determine que un medicamento no está cubierto por el plan. La solicitud puede hacerse por escrito o por teléfono. En un plazo de 72 horas a partir de recibir la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que el afiliado designe o al proveedor que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si no denegamos una solicitud de excepción estándar dentro de las 72 horas, la solicitud se considera otorgada. Si se otorga la excepción estándar, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que indique la receta, incluidos los resurtidos.

Solicitud de excepción acelerada

Un afiliado, la persona que un afiliado designe o el proveedor que receta a un afiliado puede solicitar una revisión acelerada con base en circunstancias urgentes. Las circunstancias son urgentes cuando un afiliado sufre de un padecimiento que puede amenazar seriamente la vida, salud o habilidad de recobrar la función máxima o cuando un afiliado está recibiendo en esos momentos un curso de tratamiento usando un medicamento no incluido en el formulario. En las 24 horas después de haber recibido la solicitud, informaremos al afiliado, a la persona que un afiliado designe o al proveedor que receta al afiliado nuestra determinación de cobertura. Si no denegamos una solicitud de excepción acelerada dentro de las 24 horas, la solicitud se considera otorgada. Si se otorga la excepción acelerada, proporcionaremos cobertura para el medicamento no incluido en el formulario durante el tiempo que dure la urgencia.

Revisión externa de una solicitud de excepción

Si denegamos una solicitud de excepción estándar, o de excepción acelerada, el afiliado o el designado del afiliado, puede solicitar que la denegación de dicha solicitud sea revisada por una organización de revisión externa. La organización de revisión externa tomará la determinación sobre la solicitud de excepción denegada y notificará al afiliado o al designado del afiliado de la determinación de cobertura a más tardar 72 horas después de la recepción de la solicitud, si la solicitud original fue una excepción estándar, y a más tardar 24 horas después de la recepción de la solicitud, si la solicitud original fue una excepción acelerada.

Si nosotros o la organización de revisión externa otorga una excepción para una solicitud de excepción estándar o acelerada, proporcionaremos la cobertura del medicamento que no está en el formulario por la duración de la exigencia.

H) Información sobre las Explicaciones de Beneficios

La Explicación de Beneficios (Explanation of Benefits; EOB) es una declaración que enviamos a los afiliados para explicar los tratamientos médicos y/o servicios que pagamos a nombre del afiliado o en representación del mismo. En ellas se muestra el monto que el proveedor cobró, el pago del emisor y la responsabilidad financiera del afiliado según los términos y condiciones de la póliza. Enviamos la EOB al afiliado después de que hayamos recibido una reclamación de un proveedor y de que la hayamos adjudicado en representación suya. Si necesita asistencia para entender su Explicación de Beneficios, por favor comuníquese con Servicios para los Afiliados al 1-877-687-1196 (Relay Texas/TTY 1-800-735-2989).

I) Coordinación de Beneficios

La disposición de Coordinación de Beneficios (Coordination of Benefits; COB) se aplica cuando una persona tiene cobertura de atención de la salud en virtud de más de un Plan. Plan se define abajo.

Las reglas para determinar el orden de los beneficios rigen el orden en el que cada plan pagará una reclamación por beneficios. Al plan que paga primero se le denomina plan primario. El plan primario debe pagar los beneficios de acuerdo a los términos y condiciones de su póliza sin tener en cuenta la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después del plan primario es el plan secundario. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los planes tengan un total del 100 por ciento del gasto permitido total.