Programa de farmacia

 

Programa de farmacia

Programa de farmacia

Ambetter de Superior HealthPlan está comprometida con brindar terapia farmacológica apropiada, de alta calidad y rentable a todos los miembros de Ambetter de Superior HealthPlan. Ambetter de Superior HealthPlan works with providers and pharmacists to ensure that medications used to treat a variety of conditions and diseases are covered. Ambetter de Superior HealthPlan trabaja con proveedores y farmacéuticos para asegurar que los medicamentos usados para tratar una variedad de condiciones y enfermedades estén cubiertos. Algunos medicamentos requieren autorización previa (PA) o tienen limitaciones de edad, dosis y cantidades máximas.

Lista de medicamentos preferidos (Formulario)

La Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List) (PDL) de Ambetter de Superior HealthPlan es la lista de medicamentos cubiertos. La PDL se aplica a medicamentos que los miembros pueden recibir en las farmacias de la red. The PDL applies to drugs members can receive at network pharmacies. La PDL de Ambetter de Superior HealthPlan es continuamente evaluada por el Comité de Farmacia y Terapéutica (Pharmacy and Therapeutics Committee) (P&T) de Ambetter para promover el uso apropiado y rentable de los medicamentos. El Comité está compuesto de Directores Médicos, Directores de Farmacia, médicos, farmacéuticos y otros profesionales médicos.

Administrador del beneficio de farmacia

Ambetter de Superior HealthPlan trabaja con Envolve Pharmacy Solutions para procesar las reclamaciones de farmacia para medicamentos recetados. Algunos medicamentos en la PDL de Ambetter de Superior HealthPlan pueden requerir autorización previa (PA), Envolve Pharmacy Solutions es responsable por la administración de este proceso. Envolve Pharmacy Solutions es nuestro administrador del Beneficio de farmacia.

Medicamentos especializados

Ciertos medicamentos sólo están cubiertos cuando los suministra un proveedor de farmacia especializado de Ambetter de Superior HealthPlan. Los medicamentos del nivel 4 en la Lista de medicamentos preferidos representan los Medicamentos especializados.

AcariaHealth es el proveedor de farmacia especializado preferido de Ambetter de Superior HealthPlan. Todos los medicamentos especializados, como los biofarmacéuticos e inyectables, requieren autorización previa para que se aprueben para pago por Ambetter de Superior HealthPlan.

AcariaHealth provee los servicios siguientes:

  • Un equipo multilingüe dedicado disponible las 24 horas al día, los 7 días de la semana para satisfacer las necesidades únicas de cada paciente
  • Educación y capacitación en productos específicos a enfermedades
  • Programas de tratamiento personalizados y vigilancia del cumplimiento
  • Apoyo para autorización previa
  • Entrega oportuna en su consultorio o en el hogar del paciente, según se solicita

Los formularios de inscripción para medicamentos o enfermedades específicos al estado se encuentran en el sitio web de Ambetter de Superior HealthPlan.

Límites en el surtido

Los medicamentos se pueden surtir hasta un suministro máximo de treinta y un (31) días para cada nueva receta o renovación. Debe transcurrir un total del 80% de los días del suministro o 25 días antes de que se pueda renovar la receta para medicamentos de la PDL que no son sustancias controladas. Debe transcurrir un total del 90% de los días del suministro antes de que se pueda renovar la receta para medicamentos de la PDL que son sustancias controladas o narcóticos.

Cambios a uso apropiado y seguridad

La salud y seguridad del miembro es una prioridad para Ambetter de Superior HealthPlan. Una de las maneras en que nos ocupamos de la seguridad del miembro es a través de cambios en el punto de venta (point-of-sale) (POS) en el momento en el que se procesa una receta en la farmacia. Estos cambios están basados en las recomendaciones de la FDA y promueven la utilización segura y eficaz de los medicamentos.

Autorizaciones previas

Algunos medicamentos que aparecen en la PDL de Ambetter de Superior HealthPlan pueden requerir autorización previa. La información la debe presentar su profesional médico o farmacéutico a Envolve Pharmacy Solutions en el Formulario de autorización previa de medicamentos. Debe enviar este formulario por fax a Envolve Pharmacy Solutions al 1-866-399-0929 Este documento se puede encontrar en el sitio web de Ambetter de Superior HealthPlan.

Ambetter de Superior HealthPlan cubrirá el medicamento si se determina que:

  1. Hay una razón médica por la que el miembro necesita el medicamento específico.
  2. Dependiendo del medicamento, otros medicamentos de la PDL no han funcionado.

Las solicitudes de autorización las revisan un farmacéutico clínico autorizado usando los criterios establecidos por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Ambetter de Superior HealthPlan. Si la solicitud se aprueba, Envolve Pharmacy Solutions informa al profesional por fax. Si la información clínica que se brinda no cumple con los criterios de cobertura para el medicamento solicitado, Ambetter de Superior HealthPlan informará al miembro y a su profesional médico sobre las alternativas y proveen información con respecto al proceso de apelaciones.

Para obtener más información acerca de las autorizaciones previas, consulte la sección "Autorizaciones previas" en su póliza de gastos médicos principales.

Terapia escalonada

Algunos medicamentos que aparecen en la PDL de Ambetter de Superior HealthPlan pueden requerir que se usen medicamentos específicos antes de que el miembro pueda recibir el medicamento de la terapia escalonada. Si Ambetter de Superior HealthPlan tiene un registro de que el medicamento requerido se probó primero, los medicamentos de la terapia escalonada son cubiertos automáticamente. Si Ambetter de Superior HealthPlan no tiene un registro de que se probó el medicamento requerido, se puede requerir que el proveedor del miembro provea información adicional. Si no se otorga la autorización, Ambetter de Superior HealthPlan informará al miembro y a su profesional médico y proveerá información con respecto al proceso de apelación.

Límites de cantidad

Ambetter de Superior HealthPlan puede limitar cuánto de cierto medicamento puede obtener un miembro a la vez. Si el profesional médico cree que el miembro tiene una razón médica para obtener una mayor cantidad, se puede solicitar una autorización previa. Si Ambetter from Superior HealthPlan no otorga la autorización previa informaremos al miembro y a su profesional médico y proveeremos información con respecto al proceso de apelación.

Límites por edad

Algunos medicamentos de la PDL de Ambetter de Superior HealthPlan pueden tener límites de edad. Estos son fijos para ciertos medicamentos basándose en el etiquetado aprobado de la FDA y para asuntos de seguridad y estándares de calidad de la atención médica.

Límites por género

Algunos medicamentos de la PDL de Ambetter de Superior HealthPlan pueden estar limitados a un género. Estos límites son fijos para ciertos medicamentos basándose en el etiquetado aprobado de la FDA y para asuntos de seguridad y estándares de calidad de la atención médica. Los límites por género se alinean con alertas actuales de la FDA para el uso apropiado de productos farmacéuticos.

Solicitudes por necesidad médica

Si el miembro requiere un medicamento que no aparece en la PDL, el profesional médico del miembro puede hacer una solicitud por necesidad médica (medical necessity) (MN) para el medicamento. Se anticipa que dichas excepciones serán raras ya que los medicamentos de la PDL son apropiados para tratar a la gran mayoría de condiciones médicas.

Para una solicitud por necesidad médica, Ambetter de Superior HealthPlan requiere:

  • Documentación de falla de al menos dos agentes de la PDL dentro de la misma clase terapéutica (siempre y cuando existan dos agentes en la categoría terapéutica con indicaciones etiquetadas comparables) para el mismo diagnóstico (p. ej., migraña, dolor neuropático, etc.); o
  • Intolerancia documentada o contraindicación a al menos dos agentes de la PDL dentro de la misma clase terapéutica (siempre y cuando existan dos agentes en la categoría terapéutica con indicaciones etiquetadas comparables); o
  • Historia clínica o presentación documentada en la que el paciente no es candidato para ninguno de los agentes de la PDL para la indicación.

Estas solicitudes las revisa un farmacéutico clínico autorizado usando los criterios establecidos por el Comité de Farmacia y Terapéutica (P&T) de Ambetter. Si la solicitud se aprueba, Envolve Pharmacy Solutions informa al profesional por fax. Si la información clínica que se brinda no cumple con los criterios de cobertura para el medicamento solicitado, Ambetter de Superior HealthPlan informará al miembro y a su profesional médico sobre las alternativas y proveerá información con respecto al proceso de apelaciones.

Productos recién aprobados

Ambetter de Superior HealthPlan revisa nuevos medicamentos para seguridad y eficacia antes de añadirlos a la PDL. Durante este periodo, el acceso a estos medicamentos se considerará a través del proceso de revisión de autorización previa. Si Ambetter de Superior HealthPlan no otorga la autorización previa, informaremos al miembro y a su profesional médico y proveeremos información con respecto al proceso de apelación.

Medicamentos de venta sin receta

Ambetter de Superior HealthPlan cubre una variedad de medicamentos de venta sin receta (OTC). Estos medicamentos se pueden encontrar en la PDL de Ambetter de Superior HealthPlan. Ambetter de Superior HealthPlan cubre productos OTC que aparecen en la PDL si el miembro tiene una receta de un profesional autorizado que cumple con todos los requisitos legales para escribir una receta.

Medicamentos genéricos

Cuando se encuentran disponibles medicamentos genéricos, no se cubrirá el medicamento de marca sin autorización de Ambetter de Superior HealthPlan. Los medicamentos genéricos tienen el mismo ingrediente activo y funcionan igual a los medicamentos de marca. Si el miembro o su profesional médico cree que un medicamento de marca es necesario desde el punto de vista médico, el profesional médico solicita el medicamento usando el proceso de autorización previa. Cubriremos el medicamento de marca de acuerdo con nuestras pautas clínicas si hay una razón médica por la que el miembro necesita el medicamento de marca en particular. Si Ambetter de Superior HealthPlan no otorga autorización, informaremos al miembro y a su profesional médico y proveeremos información con respecto al proceso de apelación.

Cómo surtir una receta

Un miembro puede surtir sus recetas en una farmacia de la red de Ambetter de Superior HealthPlan. Si el miembro decide surtir un medicamento en una farmacia de la red, puede encontrar una farmacia cerca de él/ella comunicándose con Servicios para los miembros de Ambetter de Superior HealthPlan. En la farmacia será necesario que el miembro dé al farmacéutico la receta y su tarjeta de identificación de Ambetter de Superior HealthPlan.

Copagos

La cantidad del copago para los medicamentos varía dependiendo del plan de beneficios que usted ha elegido y el nivel del medicamento recetado. La tabla siguiente es una guía de cómo se asignan los niveles a los medicamentos. Para información exacta sobre copagos, consulte su Explicación de beneficios y Lista de beneficios. Los copagos los cobra la farmacia cuando se surte el medicamento.

NIVEL DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO DESCRIPCIÓN
Nivel 0 Preventivo Sin copago para esos medicamentos que se usan para la prevención y son delineados por la Ley de Atención Asequible. Ciertos anticonceptivos orales, la vitamina D, el ácido fólico para las mujeres en edad fértil, la aspirina de venta sin receta (OTC), y los productos para dejar de fumar pueden estar cubiertos bajo este nivel. Se pueden aplicar ciertos límites por edad o género.
Nivel 1 La mayoría de los medicamentos genéricos
Medicamentos que ofrecen el mayor valor comparado con otros medicamentos que se usan para tratar condiciones similares. Algunos medicamentos genéricos podrían estar cubiertos bajo este nivel
Nivel 2 Medicamentos de marca preferidos Los medicamentos preferidos comparados con otros medicamentos, algunas veces más caros, para tratar las mismas condiciones.
Nivel 3 Algunos medicamentos de marca no preferidos y genéricos 
Medicamentos de marca de mayor costo y algunos genéricos. Este nivel también puede cubrir los medicamentos de marca que tienen una alternativa genérica.
Nivel 4 Medicamentos especializados Los medicamentos que se usan para tratar condiciones complejas, crónicas que pueden requerir manejo, almacenamiento o administración clínica especial. Para los miembros que no tienen un plan de nivel 4, estos medicamentos se pueden encontrar bajo el Nivel 3.

Consulte el formulario para obtener información específica sobre los medicamentos y los niveles.